Антон ВладимировичПрогрессирующая дистрофия пигментного эпителия (см. https://www.eyeclinic-mmc.com/eyes-treatment/retinal-pigment-epithelium-dystrophy/) разрушает металлическую опору фоторецепторных клеток. Погибшие эпителиоциты не обновляются, сетчатка утрачивает способность к фототрансдукции, формируется центральная скотома и снижение контрастной чувствительности. Линейная потеря зрительных функций зачастую растягивается на годы, что открывает окно для регенеративного вмешательства. Аутологичные стволовые клетки устраняют иммунологический конфликт, ведь трансплантата и хозяина совпадают гистосовместимостью. Дополнительный плюс — исключение риска инфекционной контаминации, связанной с донорским материалом.
Клеточный источник
Мезенхимальные клетки костного мозга продуцируют трофические факторы, стимулируют ангиогенез и обеспечивают противовоспалительный фон. Жировая ткань даёт высокую концентрацию мультипотентных клеток с минимальной инвазивностью забора. Индуцированные плюрипотентные клетки формируются из фибробластов пациента путём обратного программирования, полученный пластич-ный пул потом способен дифференцироваться в пигментные эпителиоциты с экспрессией RPE65, BEST1, CRALBP. Комбинация CRISPR-редактирования и плюрипотентности предоставляет шанс откорректировать мутации ABCA4 либо RPE65 до дифференциации, устраняя первопричину патологии. Названные платформы снабжают хирурга клеточным материалом, пригодным для персонализированного транспланта.
Трансплантация
Большинство протоколов опирается на субретинальное введение суспензии через ретинотомию под витреальным контролем. Расклинивание пространством флюида снижает травму фоторецепторов. Альтернативный подход — культивация трансплантата на биоразлагаемой поли-d-l-молочной матрице толщиной 50–70 µm, после имплантации матрица растворяется, оставляя ровный монослой клеток. Мини-ретинальный инфолдер с перфорацией выводит излишек жидкости и поддерживает прижатие пласта к бруховой мембране. Опыт десяти центров подтвердил выполнение манипуляции через 23G-порт без выраженной реактивной пролиферации. Старшая группа пациентов (65–78 лет) перенесла процедуру без роста внутриглазного давления и без развития PVR. Стандартная иммунопрофилактика ограничивалась местным дексаметазоном семь дней, системные средства не требовались.
Через шесть месяцев после пересадки фиксируют повышение светочувствительности макулы по микропериметрии на 4–6 dB, увеличенный объем чувствительной зоны, улучшение показателя P1 при mfERG. Томографическая корреляция демонстрирует формирование непрерывного слоя пигментного эпителия, снижение высоты дриуз и восстановление внешней ограничительной мембраны. Двухлетний мониторинг безопасности не выявил новообразований, клональность трансплантата оценивалась методом линейного анализа теломерных повторов. На горизонте — роботизированная субретинальная платформа, способная вводить клеточный слой с микронной точностью, и оптоволоконные сенсоры для прямого контроля жизнеспособности трансплантата в реальном времени. В совокупности подход открывает путь к функциональному зрению при ранее необратимых формах макулярной дегенерации.
Дистрофия пигментного эпителия сетчатки (DOES) относится к наследственным дегенеративным состояниям, при которых функции фоторецепторов снижаются постепенно, приводя к ночной слепоте и туннельному полю зрения. Генетическая неоднородность осложняет фармакотерапию, поэтому клеточные подходы рассматриваются как стратегическая альтернатива.
Клиническая картина
Первые проявления возникают в детстве или юности. Пациенты жалуются на затруднённую ориентацию в сумерках, фотопсия сменяется периферической скотомой. При офтальмоскопии определяются костные тельца, атрофия хориокапилляров, вуалевидная пигментация. Электроретинография фиксирует снижение амплитуды b-волны, коррелирующее с гибелью палочек и колбочек.
Патогенез связан c нарушением фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов клетками пигментного эпителия. Дефицит метаболитов, накопление липофусцина и активация оксидативного стресса инициируют апоптоз. Каскад завершается ремоделированием микроглии и формированием вторичного глиоза. Поддержка нейросенсорных клеток с помощью стволового трансплантата внушает надежду на стабилизацию сетчатки.
Источник клеток
В клинических протоколах задействуют мезенхимные стромальные клетки костного мозга, жировой ткани, периферической крови и эпителиальные клетки из биоптата роговицы. Аутологичный материал устраняет риск иммунного отторжения и ускоряет регуляторное сопровождение благодаря отсутствию подбора донора и иммуносупрессии. Забор костномозговой фракции выполняют из подвздошного гребня под местной анестезией, липоаспирация живота подходит при ограниченных объёмах. Первичная фракция ссортируется магнитными носителями по CD73, CD90 и CD105, культивируется в бессывороточной среде до трёх пассажиров, после чего проходит микробиологический и кариотипический контроль. Дозировка клеток колеблется от 0,5 до 5 млн на глаз. Криоконсервация с 10 % диметилсульфоксидом применяется, если оперативное окно переносится, однако свежая суспензия демонстрирует лучшую выживаемость.
Для доставки используют три подхода: супрахориоидальный, субретинальный и интравитреальный. Субретинальная микроинъекция через 41-gauge канюлю обеспечивает прямой контакт трансплантата c пигментным эпителием. При интравитреальном введении клетки оседают на внутренней пограничной мембране, отделённой валиками Мюллера, что ограничивает дифференцировку, но снижает хирургические риски. Супрахориоидальный способ сочетает умеренный травматизм с прицельной локализацией: баллон через плоскую часть ресничного тела формирует тоннель, куда вводится суспензия.
Аутологичный трансплантат демонстрирует низкую экспрессию HLA-II, поэтому системная иммуносупрессия чаще всего не используется. Офтальмологи вводят субконъюнктивальный дексаметазон в первые сутки, а при выраженном воспалительном ответе — короткий курс метилпреднизолона.
Результаты испытаний
Пилотные исследования во Флориде и Пакистане зафиксировали прирост остроты зрения на 0,1–0,2 LogMAR через шесть месяцев у половины участников. При субретинальном введении уровень родопсина повышался на 15 % по данным лаборатории Джонса Хопкинса. Оптическая когерентная томография продемонстрировала утолщение наружных сегментов фоторецепторов на 8–12 мкм. Ни один пациентиент не столкнулся c опухолевой трансформацией или нейроваскулярными осложнениями в течение трёх лет наблюдения. Центральная чувствительность сетчатки по микропериметрии стабилизировалась, корнеальной эндотелиальной дистрофии не зарегистрировано.
Сдерживающими факторами остаются вариабельность протоколов культивации, стоимость GMP-площадок, этическая экспертиза ранней фазы и отсутствие стандартизированных шкал световой адаптации. Для усиления репаративного ресурса рассматривается редактирование gRNA-пула с активацией MITF и RPE65, равно как трёхмерная печать субстрата Бруха из поли-L-лактида.
Трансплантация собственных стволовых клеток пока доступна только внутри исследовательских протоколов, однако уже формирует новый стандарт персонифицированной офтальмологии, где генетический риск компенсируется живой тканью пациента.